Liliana Masłowska

refluks u niemowlaka czy zwykłe ulewanie?

Karmisz, odstawiasz, a po chwili na Twoim ramieniu ląduje pół porcji. Potem drugie tyle na przewijaku. Dziecko wygina się w łuk, odrywa od piersi, krzyczy, po minucie znów chce jeść. W nocy budzi się co czterdzieści minut i uspokaja dopiero pionowo, na Tobie.

To jedno z najczęstszych pytań, jakie słyszę od rodziców niemowląt: czy to jeszcze zwykłe ulewanie, czy już refluks. Odpowiedź jest mniej oczywista, niż sugerują fora, a różnica ma znaczenie, bo prowadzi do zupełnie innych decyzji.

Od razu rzecz najważniejsza: samo ulewanie, nawet obfite, jest u niemowląt zjawiskiem fizjologicznym. Dotyczy większości dzieci w pierwszych miesiącach życia i w zdecydowanej części przypadków mija samo. To, co odróżnia je od problemu wymagającego uwagi, to nie ilość mleka na śpioszkach, tylko samopoczucie dziecka i przyrosty masy ciała.

co się właściwie dzieje po karmieniu

Między przełykiem a żołądkiem znajduje się zwieracz, który u dorosłego zamyka drogę powrotną. U noworodka ten mechanizm dopiero dojrzewa. Do tego dochodzi kilka rzeczy naraz:

• przełyk jest krótki, a żołądek mały i ustawiony bardziej poziomo niż u dorosłego
• dziecko przez większość doby leży, więc grawitacja nie pomaga
• jedzenie jest płynne, a porcje częste
• kąt, pod jakim przełyk wchodzi do żołądka, jest w pierwszych miesiącach bardziej rozwarty

Efekt jest taki, że treść pokarmowa wraca w górę bez żadnej choroby w tle. To refluks żołądkowo-przełykowy i u niemowląt jest stanem przejściowym, nie diagnozą. Dopiero gdy zaczyna szkodzić, czyli pojawia się ból, brak przyrostów albo powikłania, mówimy o chorobie refluksowej.

ulewanie a refluks: gdzie przebiega granica

W praktyce najbardziej pomaga mi jedno rozróżnienie, które proponuję też rodzicom.

Dziecko, które po prostu ulewa: mleko wypływa bez wysiłku, często przy odbijaniu, czasem sporo. Maluch po tym jest zadowolony, nie płacze, wraca do zabawy, dobrze przybiera na wadze. Problem jest głównie z praniem. To sytuacja, w której nie trzeba robić nic poza przeczekaniem.

Dziecko, któremu refluks przeszkadza: płacze w trakcie i po jedzeniu, przerywa karmienie i wraca do niego co chwilę, wygina się w łuk, odchyla głowę do tyłu, krztusi się, ma chrypkę, gorzej śpi na płasko. Ulewanie może przy tym być niewielkie albo żadne. Tu warto się przyjrzeć.

Różnica nie leży więc w ilości, tylko w cierpieniu i w wadze.

sygnały, które warto sprawdzić w domu

• dziecko wygina się w łuk i odchyla głowę do tyłu w czasie karmienia albo tuż po nim
• przerywa jedzenie z płaczem i po chwili znów rzuca się na pierś albo butelkę
• słychać przełykanie w drugą stronę, czkawkę, krztuszenie się, chrząkanie
• chrypka albo mokry, bulgoczący oddech po jedzeniu
• wyraźnie lepiej czuje się pionowo, na rękach, a płacze zaraz po położeniu
• sen krótki i przerywany, zwłaszcza w pierwszej godzinie po karmieniu
• kwaśny zapach z buzi, mokra poduszka pod główką
• niepokój, który narasta wieczorem i bywa mylony z kolką

Jeden punkt z tej listy nic jeszcze nie znaczy. Trzy albo cztery, które powtarzają się codziennie, to sygnał, żeby przestać liczyć na to, że samo przejdzie w przyszłym tygodniu.

cichy refluks, czyli ten bez ulewania

To wariant, który najczęściej umyka, bo nie zostawia śladu na ubraniu. Treść cofa się do przełyku i wraca do żołądka, zanim wydostanie się na zewnątrz. Rodzice słyszą wtedy tylko przełykanie, chrząkanie i krztuszenie się, a widzą dziecko, które płacze po jedzeniu bez żadnego widocznego powodu.

Mówię o tym, bo takie maluchy bywają najdłużej bez odpowiedzi. Skoro nie ulewają, nikt nie myśli o refluksie, a płacz idzie na konto charakteru albo kolki.

skąd to się bierze

Pierwsza przyczyna to po prostu niedojrzałość, o której było wyżej. Czas załatwia ją sam i nie ma na to skrótu.

Druga rzecz, z którą spotykam się w gabinecie, to napięcie w obrębie przepony i górnej części brzucha. Przełyk przechodzi przez przeponę, a ten odcinek współtworzy mechanizm zamykania. Kiedy przepona pracuje nierówno, na przykład po trudnym porodzie albo przy utrwalonej asymetrii ułożenia, zmienia się też sposób, w jaki dziecko oddycha i w jaki radzi sobie z ciśnieniem w brzuchu.

Trzecia sprawa to nerw błędny. Wychodzi z podstawy czaszki, przechodzi tuż obok pierwszych kręgów szyjnych i steruje pracą przełyku, żołądka i jelit. Wyjście tego nerwu to okolica, w której po porodzie bardzo często utrzymują się napięcia. Dlatego u części dzieci z nasilonym ulewaniem widzę jednocześnie kręcz szyi, spłaszczoną główkę albo trudność z jedną piersią. To nie są osobne sprawy.

Czwarta grupa to rzeczy, które nie mają z osteopatią nic wspólnego, a potrafią wyglądać identycznie: alergia na białko mleka krowiego, nadprodukcja pokarmu i szybki wypływ, przekarmianie, zbyt duża dziurka w smoczku, zbyt rzadkie karmienia zakończone łapczywym jedzeniem. Dlatego zanim zaczniemy szukać przyczyny w napięciach, zawsze pytam o sposób karmienia.

kiedy najpierw do lekarza

To jest część, której nie da się pominąć. Poniższe objawy nie są wskazaniem do wizyty u osteopaty, tylko do kontaktu z lekarzem, czasem pilnego:

• krew w ulanym pokarmie albo w stolcu
• wymioty zielone lub żółte
• wymioty chlustające, nasilające się z dnia na dzień, zwłaszcza u dziecka między 3. a 8. tygodniem życia
• brak przyrostu masy ciała albo jej spadek
• odmowa jedzenia, mała liczba mokrych pieluszek, objawy odwodnienia
• gorączka, senność, osłabienie
• epizody bezdechu, sinienie, zwiotczenie w trakcie albo po karmieniu
• przewlekły kaszel, nawracające zapalenia płuc lub ucha
• objawy, które pierwszy raz pojawiają się po 6. miesiącu życia albo utrzymują po roku
• wysypka, biegunka, śluz i krew w stolcu przy jednoczesnym niepokoju, co może wskazywać na alergię na białko mleka krowiego

Pediatra jest tu pierwszym adresem, a w razie potrzeby gastroenterolog dziecięcy. Osteopatia jest uzupełnieniem opieki medycznej, nie jej zamiennikiem, i przy tych objawach po prostu nie jest tym, czego dziecko potrzebuje najpierw.

Chcę też powiedzieć wprost coś, co dotyczy bardzo wielu rodziców: przy nasilonym refluksie ogromną część roboty robi dobrze poprowadzone karmienie. Konsultacja z doradczynią laktacyjną, korekta przystawiania, sprawdzenie wypływu i tempa jedzenia potrafią zmienić więcej niż cokolwiek innego. Nie konkuruję z tym i przy wielu dzieciach pracujemy równolegle.

co robię podczas wizyty

Zaczynam od rozmowy, dłuższej niż rodzice się spodziewają. Pytam o ciążę, o pozycję dziecka w ostatnich tygodniach, o poród, o pierwsze doby, o to, jak wygląda karmienie, ile trwa, co dzieje się po nim, jak wygląda sen i stolec. Bardzo często odpowiedź na pytanie „dlaczego akurat tak" leży właśnie w tej rozmowie.

Potem badam. Sprawdzam ruchomość podstawy czaszki i pierwszych kręgów szyjnych, czyli okolicy, przez którą przechodzi nerw błędny. Oceniam pracę przepony i to, jak dziecko oddycha. Patrzę na napięcia w brzuchu, na ustawienie żeber i miednicy, na zakres ruchu głowy w obie strony. Szukam miejsca, które ogranicza, a nie tylko miejsca, w którym widać objaw.

Sama praca to techniki manualne, wykonywane rękami, bez narzędzi i bez siłowych manipulacji.

I rzecz, którą mówię każdej mamie przed pierwszą wizytą: niemowlę może w trakcie płakać. Najczęściej dlatego, że leży w jednej pozycji, jest w nowym miejscu i dotyka je ktoś obcy. Czasem płacze też wtedy, gdy dochodzimy do miejsca napiętego i wrażliwego. To normalna reakcja i nie znaczy, że dzieje mu się krzywda. Po wizycie część dzieci jest przez dobę bardziej senna, część bardziej marudna.

Zwykle proponuję ocenę po dwóch, trzech spotkaniach. Jeśli nic się nie zmienia, to jest sygnał, żeby szukać dalej, a nie powtarzać to samo jeszcze pięć razy.

co możesz robić w domu

• Karm częściej, mniejszymi porcjami. Pełny żołądek wraca łatwiej niż w połowie pełny. Przy butelce warto sprawdzić, czy dziurka w smoczku nie jest za duża.
• Zwolnij tempo. Rób przerwy w trakcie karmienia i pozwól odbić w środku, a nie tylko na końcu. Przy szybkim wypływie pomaga karmienie w pozycji odchylonej do tyłu, w której dziecko jest nad piersią.
• Trzymaj pionowo po jedzeniu, spokojnie, przez 20-30 minut. Nie chodzi o siedzenie w foteliku, bo pozycja zgięta w biodrach zwiększa ciśnienie w brzuchu. Chodzi o noszenie w pionie, na ramieniu albo w chuście.
• Nie kładź od razu na przewijak. Przewijanie z nogami uniesionymi do góry tuż po jedzeniu to najprostszy sposób, żeby wszystko wróciło.
• Do snu zawsze na plecach, na płaskim materacu. Tu nie ma miejsca na kompromis. Podkładanie klinów, unoszenie jednego końca materaca, układanie na boku czy na brzuchu do snu zwiększa ryzyko nagłej śmierci łóżeczkowej, a korzyści przy refluksie nie potwierdzono. Płaski materac i pozycja na plecach obowiązują też dziecko, które ulewa.
• Czas na brzuchu, ale nie zaraz po jedzeniu. Najlepiej godzinę później, krótko i często.
• Zmieniaj własną dietę tylko wtedy, gdy ma to uzasadnienie. Eliminacja nabiału na własną rękę, bez objawów alergii i bez konsultacji, częściej obciąża mamę, niż pomaga dziecku.

kiedy to mija

Statystyka jest po Waszej stronie. Ulewanie zwykle nasila się około 4. miesiąca życia, a potem samo słabnie, gdy dziecko zaczyna siedzieć, jeść pokarmy stałe i spędzać więcej czasu w pionie. U zdecydowanej większości dzieci kończy się do 12. miesiąca.

To nie znaczy, że trzeba przeczekać wszystko w milczeniu. Jeśli maluch płacze po każdym jedzeniu, nie przybiera albo nie śpi dłużej niż czterdzieści minut, czekanie do bilansu rocznego nie jest planem. Warto sprawdzić, czy da się coś poprawić w karmieniu, czy nie ma w tle alergii i czy ciało dziecka nie utrzymuje napięcia, które można rozluźnić.

Jeśli rozpoznajesz swoje dziecko w tym tekście, umów konsultację. Sprawdzimy, z czym mamy do czynienia, i powiem wprost, czy to jest coś, w czym mogę pomóc. Przyjmuję w Olsztynie, przy ul. Osińskiego 15A.

Najczęstsze pytania

Jak odróżnić refluks od zwykłego ulewania u niemowlaka?

Decyduje nie ilość, tylko samopoczucie dziecka i przyrosty masy ciała. Dziecko, które po prostu ulewa, robi to bez wysiłku, po wszystkim jest zadowolone, dobrze przybiera i normalnie śpi. Przy refluksie, który przeszkadza, pojawia się płacz w trakcie i po jedzeniu, przerywanie karmienia, wyginanie się w łuk, odchylanie głowy do tyłu, chrypka i niespokojny sen na płasko. Ulewanie może być przy tym niewielkie albo może go w ogóle nie być, co nazywamy refluksem cichym.

Dziecko wygina się w łuk po karmieniu, co to znaczy?

Wyginanie się w łuk i odchylanie głowy do tyłu w trakcie albo tuż po jedzeniu to jeden z częstszych sygnałów, że treść pokarmowa cofa się do przełyku i jest to dla dziecka nieprzyjemne. Bywa jednak też objawem asymetrii napięcia w całym ciele, którą widać również poza karmieniem, na przykład przy ograniczonym ruchu głowy w jedną stronę. Warto obserwować, czy wyginanie zdarza się tylko przy jedzeniu, czy przez cały dzień, i powiedzieć o tym zarówno pediatrze, jak i terapeucie.

Czy przy refluksie można unieść materac albo kłaść dziecko na boku?

Nie. Do snu obowiązuje pozycja na plecach, na płaskim materacu, bez klinów, poduszek i podnoszenia jednego końca łóżeczka. Układanie na boku, na brzuchu albo na pochyłej powierzchni zwiększa ryzyko nagłej śmierci łóżeczkowej, a jego skuteczności przy refluksie nie potwierdzono. Pionizacja pomaga, ale tylko na rękach lub w chuście, w czasie czuwania, a nie w czasie snu.

Kiedy refluks u niemowlaka wymaga wizyty u lekarza?

Natychmiast, jeśli pojawia się krew w ulanym pokarmie lub w stolcu, wymioty zielone albo żółte, wymioty chlustające i nasilające się, brak przyrostu masy ciała lub jej spadek, odmowa jedzenia, gorączka, epizody bezdechu albo sinienia. Do lekarza kierują też objawy, które pojawiają się po raz pierwszy po 6. miesiącu życia lub utrzymują po pierwszych urodzinach, a także wysypka, biegunka i śluz w stolcu, które mogą wskazywać na alergię na białko mleka krowiego.

Czy osteopatia pomaga na refluks u niemowlaka?

Osteopatia nie leczy refluksu i nie przyspieszy dojrzewania zwieracza przełyku, bo to kwestia czasu. Pracuję natomiast nad tym, co może ten stan podtrzymywać: napięciami w okolicy podstawy czaszki i pierwszych kręgów szyjnych, przez którą przechodzi nerw błędny sterujący pracą przełyku i żołądka, oraz nad pracą przepony i napięciem brzucha. U części dzieci przynosi to poprawę komfortu, u części nie i wtedy mówię o tym wprost. Przy nasilonym refluksie najwięcej zmienia zwykle korekta samego karmienia, więc często pracujemy równolegle z doradczynią laktacyjną.

Kiedy refluks u niemowlaka mija?

Ulewanie zwykle nasila się w okolicach 4. miesiąca życia, a potem samo słabnie, gdy dziecko zaczyna siedzieć, jeść pokarmy stałe i spędzać więcej czasu w pionie. U zdecydowanej większości dzieci kończy się do 12. miesiąca życia. Objawy utrzymujące się po pierwszych urodzinach albo pojawiające się dopiero wtedy wymagają diagnostyki lekarskiej, bo zwykle mają inną przyczynę.